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Wasser marsch – aber bitte ohne Keime!

Vor vierzig Jahren waren die Keimzahlen im Betriebswasser einer zahnärztlichen Behandlungseinheit kaum ein Thema. Das hat sich in jüngster Zeit geändert, und eine Innovationswelle hat neuartige zahnärztliche Wasseraufbereitungssysteme hervorgebracht. Es lohnt sich für jede Praxis, hier auf dem Stand der Technik zu sein – ein Plus an Sicherheit für das Team und die Patienten.

Es ist unmittelbar einsichtig: In jeder zahnärztlichen Behandlungseinheit fließt Wasser durch Schläuche, und schon zuvor hat es bis zum Eintrittspunkt in die Praxis einen langen Weg hinter sich gebracht. An den Wandungen jeder wasserführenden Leitung können sich aber Biofilme bilden, potenziell pathogene Mikroorganismen anhaften und später, zum Beispiel über Turbinen, Hand- und Winkelstücke, in den Mund des Patienten gelangen oder über Spraynebel noch in zwei bis vier Metern Abstand das zahnmedizinische Personal kontaminieren.

Keimbelastung
Eine Gefahr für Team und Patient: Das Betriebswasser einer Praxis ist stets als potenziell keimbelastet anzusehen. Das macht Gegenmaßnahmen zur Pflicht.
Hygowater
Rechtssichere Wasserhygiene für Behandlungseinheiten: Hygowater.

Auf Herz und Nieren geprüft: Kontaminationen nachgewiesen

Dies ist verstärkt ins Bewusstsein von Hygieneexperten und Praxisteams gerückt, seit mit Hilfe moderner chemisch-biologischer Analyseverfahren harte Zahlen auf dem Tisch liegen. Ein echter Perspektivwechsel begann in etwa ab dem Jahr 2000. Damals veröffentlichten unter anderem James T. Walker et al. eine Untersuchung des Betriebswassers aus Dentaleinheiten in 55 Zahnarztpraxen Südwestenglands mit dem Ergebnis: Die mikrobiologische Belastung des bereitgestellten Betriebswassers übertraf die bei Trinkwasser als „sicher“ geltenden Werte.

Diese und ähnliche Untersuchungen erregten Aufsehen. Bewegte sich die Wasserqualität dort, wo das zahnärztliche Team mit seiner originären Kompetenz für Hygiene und Infektionskontrolle verantwortlich zeichnete (Betriebswasser) tatsächlich auf einem geringeren Niveau als in der Hausleitung (Trinkwasser)?

Wer ist wo verantwortlich: Für den Weg vom Wasserwerk bis zum Haus ist es das Wasserwerk, im Haus dann der Eigentümer und in der Praxis der Praxisbetreiber. Ab der dortigen Übergabestelle wird das Trinkwasser per definitionem zum Betriebswasser.

Schlimmstenfalls drohen sogar rechtliche Konsequenzen. So sah sich im Jahre 2007 in Kanada ein Zahnarzt mit einer Klage konfrontiert: Ein Wasserstrahl aus einem zahnärztlichen Handstück hatte seine Patientin im Auge getroffen, und in der Zeit nach der Behandlung hatte sie Sehprobleme bekommen2. Gemäß einer Veröffentlichung aus dem Herbst des Jahres wurde nach zwei Monaten ein Amöbenbefall festgestellt. Juristisch konnte jedoch ein zwingender Zusammenhang mit der zahnärztlichen Therapie nicht bestätigt werden. Dennoch gab der Autor den dringenden Tipp: „Lassen Sie den Patienten eine Schutzbrille tragen, und lassen Sie das Wasser aus der Behandlungseinheit nach jeder Patientensitzung ablaufen!“

Im Jahr 2012 nahmen sich südafrikanische Wissenschaftler der bakterienbedingten Endotoxin-Belastung von Aerosolen aus zahnärztlichen Behandlungen an3. Sie führten Untersuchungen von Wasserproben und Luftproben an mehreren Hochschulen des Landes durch. Unter Verwendung multivariater Statistik fanden sie heraus, dass das Ausmaß der gemessenen Endotoxin-Belastung hauptsächlich vom Typ der jeweiligen Dentaleinheit abhing. Ein weiteres wesentliches Ergebnis lautete: In drei Prozent der Luftproben lagen die Werte höher als die DECOS-Empfehlungen (Dutch Expert Committee on Occupational Standards). Dies legte eine Gefährdung des Teams nahe.

Im selben Jahr ergaben Untersuchungen in thailändischen Militärzahnkliniken: In 77 Prozent der entnommenen Wasserproben wurden die Vorgaben der ADA (American Dental Association) verfehlt und mehr als 200 koloniebildende Einheiten pro Milliliter nachgewiesen. Die Autoren kamen unter anderem zu dem Schluss, dass es schwierig bis unmöglich sei, eine Biofilmbildung an den Wandungen der Leitungen innerhalb der Dentaleinheiten komplett zu verhindern. Bei dieser Untersuchung wurden aber zumindest, wie die Autoren betonen, keine der gefürchteten (und lebensbedrohlichen) Legionellen detektiert.

Auf Leben und Tod

Vor zwei Jahren jedoch berichtete eine Fachzeitschrift über den Fall eines in Viby/Dänemark niedergelassenen Zahnarztes, der sich vermutlich über Aerosole aus einer Dentaleinheit mit der Legionärskrankheit infiziert hatte5. Damit wurde zum ersten Mal überhaupt in Dänemark das Auftreten von Legionärskrankheit infolge von kontaminiertem Wasser aus einer zahnärztlichen Dentaleinheit registriert. Eine hohe Brisanz kam diesem Fall nicht zuletzt deswegen zu, weil hier ein kerngesunder Zahnarzt mit genau vier Fehltagen wegen Krankheit innerhalb von vier Jahrzehnten zwischen Leben und Tod schwebte. Er sagte dazu später: „Ich habe den Sensenmann schon vor der Tür stehen sehen“, und mit diesem Satz war die entsprechende Veröffentlichung betitelt. Die Autoren wiesen darauf hin, dass in ähnlich gelagerten Situationen in Schweden, Italien und den USA bereits Todesfälle vorgekommen seien.

Wie schützt man sich gegen die gefährlichen Legionellen? In einer Dissertation aus dem Jahre 2014 wurde die Verwendung von Mikrofiltern vorgeschlagen und dabei, gemäß den Resultaten verschiedener Untersuchungen an der Universität Göttingen im Rahmen der Doktorarbeit, betont6: „Die vom Hersteller zugelassenen chemischen Wasserzusätze sind alleine nicht in der Lage, für eine sichere Keimfreiheit zu sorgen.“

Ein Jahr später untersuchten italienische Wissenschaftler in einer Universitätszahnklinik in Bologna das Vorkommen von Legionellen in Dentaleinheiten und verglichen dabei die Wirksamkeit unterschiedlicher Vorsichtsmaßnahmen7: Unabhängig davon, ob das Wasser aus der Hausleitung unbehandelt blieb oder kontinuierlich oder periodisch mit Chemikalien behandelt wurde, ließ sich eine Kontamination mit Legionellen nicht verhindern. Dies ließ sich erst mit einer Kombination erreichen: 1. deionisiertes Wasser verwenden, 2. kontinuierlich chemisch desinfizieren und 3. zusätzlich mit anderen Wirkstoffen periodisch desinfizieren.

Auf dem Stand der Technik

Ein wirksames Aufbereitungsverfahren für zahnmedizinisches Betriebswasser muss viele Anforderungen erfüllen. Es soll vor pathogenen Mikroorganismen aller Art schützen und zusätzlich Partikel und Schwebstoffe entfernen. Dazu gibt es verschiedene Ansätze. Einer von ihnen wurde auf der Internationalen Dental-Schau in diesem Jahr vorgestellt und markiert einen Meilenstein. Denn hier haben Dentalingenieure zum ersten Mal eine fortgeschrittene Filtertechnologie mit der Elektrolyse kombiniert (Hygowater, Dürr Dental, Bietigheim-Bissingen). Eine patentierte Technik ist das Herzstück des Systems, die der Hygieneexperte eines Dentaldepots folgendermaßen erläutert8: Das Wasser wird nach dem Prinzip der Elektrolyse durch eine hocheffektive Desinfektionskammer gepumpt. In der Desinfektionskammer werden einige der natürlich vorkommenden Salze in freies Chlor und hypochlorige Säure umgewandelt. Diese Säure desinfiziert 50- bis 100-mal effektiver als normales Chlor. Das ermöglicht eine hohe Desinfektionsrate bei sehr niedriger Konzentration von freiem Chlor.

Die Charité – Universitätszahnmedizin Berlin hat das System an zwei Dentaleinheiten mit bekannten Problemen getestet. Beide wiesen häufig auftretende hohe heterotrophe Koloniezahlen auf, und zwar trotz bestehender Gegenmaßnahmen. Das dazu installierte System führte eine kontinuierliche chemische Desinfektion unter Verwendung von Wasserstoffperoxid/Silberionen durch. Im  Rahmen der Untersuchung ersetzte man es durch das neue Kombinationsverfahren mit „Filter + Elektrolyse“. Die Schlussfolgerung der Wissenschaftler lautet9: Die unterschiedlichen Koloniezahlen vor Installation des neuen Systems lassen vermuten, dass innerhalb kurzer Zeit erhebliche Veränderungen in der mikrobiologischen Biozönose des Wassersystems des Behandlungsgeräts stattfinden. Während des Betriebes der Einheit mit dem Filter-Elektrolyse-Kombinationssystem stellte sich insgesamt über den Untersuchungszeitraum ein stabilerer mikrobiologischer Zustand ein.

Aufbereitet nach dem Verfahren der Wahl

Das Bewusstsein für hygienisches Betriebswasser in Dentaleinheiten hat sich in den vergangenen Jahren geschärft. Auch bei Praxisbegehungen wird verstärkt Wert darauf gelegt. Ein innovatives Wasseraufbereitungsverfahren kombiniert jetzt Filtration und Elektrolyse zu einer zuverlässigen Entfernung von Schwebstoffen und Reduzierung der Anzahl der koloniebildenden Einheiten. Mit der Installation dieses Systems bringt sich die Zahnarztpraxis auf den Stand der Technik und nimmt gegenüber dem eigenen Team wie gegenüber den Patienten seine Verantwortung im Bereich der Kernkompetenz „Hygiene und Infektionskontrolle“ wahr.

Für jede Anforderung einer Praxis das richtige Wasseraufbereitungsgerät (v.l.n.r.):
Hygowater mit freier Fallstrecke nach DIN EN 1717 für bis zu zwei Behandlungseinheiten; Wasseraufbereitungsgerät Hygowater Compact für bis zu zwei Behandlungseinheiten ohne freie Fallstrecke; Gerätemodul Hygowater Booster für Hygowater zwecks Zentralversorgung von bis zu sechs Behandlungseinheiten; Gerätemodul Hygowater Filling Station für Hygowater Compact, eine Füllstation für Bottle-Systeme.

Literatur

1. James T. Walker, David J. Bradshaw, Allan M. Bennett, Martin R. Fulford, Michael V. Martin, Philip D. Marsh: Microbial Biofilm Formation and Contamination of Dental-Unit Water Systems in General Dental Practice. Appl. Environ. Microbiol. 2000;66(8):3363-3367

2. Jean Barbeau: Lawsuit Against a Dentist Related to Serious Ocular Infection Possibly Linked to Water from a Dental Handpiece. JCDA 2007;73(7):618-622

3. Tanusha S. Singh, Braimoh Bello, Onnicah D. Mabe, Kevin Renton, Mohamed F. Jeehay: Workplace Determinants of Endotoxin Exposure in Dental Healthcare Facilities in South Africa. Ann. Occup. Hyg. 2010;54(3):299-308

4. Ma Mei Siang, Zalini Yunus, Ahmad Razi Mohammad Yunus, Zukri Ahmad, Haryanti Toosa: The microbiological quality of water from dental unit waterlines in Malaysian Armed Forces dental centres. Arch. Orofac. Sci. 2012;7(1):14-20

5. Simon Kratholm Ankjærgaard, Gitte Almer Nielsen: Ich habe den Sensenmann schon vor der Tür stehen sehen. TANDLÆGEBLADET 2017;121(6):542-546

6. Niklas Muschinsky: Problematik der Keimbelastung wasserführender Dentaleinheiten in der Universitätsmedizin Göttingen unter besonderer Berücksichtigung von Legionella pneumophila – Bestandsaufnahme und Möglichkeiten der Keimreduzierung. Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Georg-August-Universität zu Göttingen. Göttingen 2014

7. Erica Leoni, Laura Dallolio, Francesca Stagni, Tiziana Sanna, Giovanni D’Alessandro, Gabriela Piana: Impact of a Risk Management Plan on Legionella Contamination of Dental Unit Water. Int. J. Environ. Res. Public Health 2015;12: 2344-2358

8. wie zitiert in:
Dr. Rainer Uhl: Wasserhygiene in der Zahnarztpraxis – Gestern und heute. Manuskript liegt dem Autor vor

9. Dr. med. dent. Simonis, Projektleiterin „Wirksamkeitsüberprüfung des BacTerminator in zahnärztlichen Behandlungseinheiten“. Untersuchungszeitraum: 2013-2016

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